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Cushing reflex

簡介：

Cushing reflex是當腦部因顱內壓升高使得腦部缺血時，身體為了維持腦部血液的灌流而產生的反射，會導致三個現象，稱為Cushing’s triad，包含血壓上升(hypertension)、心跳速率下降(bradycardia) 、呼吸不規則(irregular breathing)。通常出現在急性腦部傷害的terminal stage，可能暗示著腦部即將發生脫疝(hernia)。

鑑別診斷：

(1)當顱內壓(ICP)升高使得腦灌流壓(cerebral perfusion pressure，CPP)降到低於15mmHg時，93%患者會出現血壓上升與心跳速率下降。

(2)鑑別急性與慢性顱內壓升高：Cushing reflex僅發生在急性顱內壓升高(acute prolonged raises in ICP)

(3)當Cushing reflex發生時，代表患者有非常高的機率在幾秒到幾分鐘內就會死亡！因此需要立即處理。

(4)有report指出，出現Cushing reflex時通常可以下結論說發生缺血(ischemia)的地方是在後顱窩(posterior cranial fossa)。

(5)此外，Cushing reflex也是判別移植的器官是否出現排斥現象的眾多方法之一。

   (identify if a patient has rejected a transplanted organ)。

機轉(mechanism)：Cushing reflex的機轉是複雜且弔詭的~

1. 首先是某個原因使的顱內壓上升，當升到顱內壓(ICP)超越腦部平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MABP or MAP)時，大腦的動脈就會受到壓迫，供血量減少，導致腦部缺血(cerebral ischemia)。
2. 顱內壓升高後，交感神經與副交感神經都會受到影響，可分為以下階段：

第一階段：

交感神經被興奮，活化α-1 adrenergic receptors，使身體周邊動脈收縮(constriction of the body's arteries)，周邊血液的總阻力(TPR)上升，使得血壓(BP)升高(因為BP = CO x TPR)，導致第一個Cushing’s triad------hypertension。升高血壓是為了能夠維持腦部的血液灌流。 (若代償性升壓後仍不足以供應腦部足夠的氧氣，infarction就會發生)

第二階段：

就在這個時候主動脈弓(aortic arch)的感壓受器(baroreceptor)偵測到血壓升高，因而興奮了副交感(迷走)神經，造成了心率下降(bradycardia)，此外ICP的升高也可以藉由機械性牽張(mechanical distortion)"直接”刺激迷走神經導致bradycardia，此為Cushing reflex的第二階段。

第三階段：

腦壓升高及其他內源性刺激(endogenous stimulus)會導致腦幹受到壓迫，而腦幹又是呼吸中樞，負責呼吸的節律，受到壓迫後便會導致呼吸不規則(irregular breathing)-----Cushing reflex第三個症狀。

Reference： 

1.   Dickinson, CJ (1990). "Reappraisal of the Cushing reflex: the most powerful neural blood pressure stabilizing system.". Clin Sci 79 (6): 543–50. PMID 2176941.
2.   "Differentiation and investigation of primary versus secondary hypertension (Cushing reflex)". Am. J. Cardiol. 63 (6): 10C–13C. doi:10.1016/0002-9149(89)90398-6.PMID 2643847.
3.    Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/Cushing_reflex